Es lamentable, pero eso que ocurrió con la reforma a la salud es inexpresable, cuando el país esperaba una reforma que acabara con el poder tramposo de las EPS y se fortalecieran los prestadores de salud a los que se les debe hasta la camisa, ocurrió lo impensable, el proyecto de reforma colapsó con la sonrisa cínica de quienes, sin tener conocimiento del sector, de las clínicas y hospitales, manifestaron casi que mascullando que el triunfo era total, nuevamente Gustavo Petro el presidente de la República había sido derrotado, lo que no sabían era que se estaban parrandeando en el país porque el Primer Mandatario deja su cargo en unos pocos meses, los mal llamados ilustres padres de la patria nuevamente obviaron la importancia de las instituciones y focalizaron revanchismos y odios en unas reformas que no pasaron porque eran “petristas”, con otro presidente seguramente hubiesen pasado todas.

El legislativo fue inferior a la inteligencia, probidad y responsabilidad que demanda sacar adelante una reforma, actuó como barato peón de unos gamonales y jefes impíos que de verdad rieron con el actuar de unos cuantos serviles, nuevamente prestos a hacer de la salud su caja fuerte, su fuente de recursos más allá de obligaciones, deudas y personas que necesitan ser atendidas, que confían en un sistema para poder vivir. El Congreso omitió que hay de por medio niños, ancianos, jóvenes y todo tipo de seres humanos que se aferran a la atención médica porque de lo contrario partirán de este mundo, pero eso hay que repisarlo, importó un comino.

Qué falta de altura, qué carencia de sensatez y qué poco corazón tienen los parlamentarios colombianos, toda la vida tuvieron mala fama, otrora algunos marcaban sendas diferencias, hoy de todos ellos no se saca uno solo que valga la pena, posiblemente algunos hicieron la tarea y remaron contra la corriente, pero todo muestra que Colombia con la facultad del voto examine lo que pasó porque el país necesita gente trabajando, generando leyes y haciendo las reformas sobre pilares de concertación y conocimiento más no defendiendo negocios o rentas ajenas en menoscabo de los más pobres y de quienes necesitan garantías para mejorar la calidad de vida en tanto dure.

El hundimiento de la reforma a la salud es impresentable, no tiene excusa y no sería extraño, claro en un país honesto, con valores y decencia, que los organismos de control abrieran una exhaustiva investigación para determinar por qué no hubo diligencia ni argumentos, tan solo votaciones desesperadas, repito, por defender lo indefendible, pero vienen elecciones, seguramente cambios porque Colombia aprendió que no se vive de un plato de lechona y de 50.000 o 100.000 pesos cada cuatro años, la gente quiere sostenibilidad en los planes gubernamentales que mejores vidas y no solamente revisables capitales.

Dicho lo anterior es prudente que entremos al análisis con las personas honestas y estrictamente formadas y fundamentadas para abordar el espinoso tema que generó una gran decepción en el público, en la comunidad medica y en todo el sistema de salud.

En diálogo con Diariolaeconomia.com, el Director General de la Asociación Colombiana de Hospitales y Clínicas, ACHC, Juan Carlos Giraldo Valencia, afirmó que en ese hundimiento de la reforma, más allá de algunos grupos políticos que ovacionaron la caída de proyecto, la realidad es que el gran perdedor es todo el sistema de salud porque es una paradoja ya que al hablar con los agentes del sistema, todos, sin excepción, quizás algunos de boca, pero en general todos dicen que se necesita con urgencia una reforma a la salud y sin embargo, a pesar de que existe un supuesto acuerdo fundamental, a la hora de encontrar los cómo, métodos, herramientas y de poder pactar entre todos en el sector esa ruta de avance al futuro, sencillamente no se pudo lograr.

El evento, independiente de que sea un gobierno de determinada orientación política o un Congreso con distintos colores y matices en pensamiento, hace prever que el país tiene que alistarse para lo que viene y allí es urgente actuar en razón y sin pasiones sectarias. La salud, como lo ha repetido Giraldo Valencia, no puede estar en el centro de un debate político porque es un asunto de lesa humanidad que pide discusiones con técnica y teniendo en cuenta una serie de propósitos de la sociedad en general, de avance y desarrollo del sistema, pero eso infortunadamente, apuntó Giraldo, no está sucediendo y la muestra es clara porque dos veces se ha hundido la reforma en la misma condición con el agravante que el debate en el actual mandato empezó en febrero de 2023, casi tres años batallando, metidos en el Congreso, yendo a audiencias, debates, controles políticos y participando.

Es increíble, expuso, pero al final, después de tener muchas cosas consensuadas, desdichadamente no se pudo dar y ahora nuevamente el país está en la misma circunstancia.

“Quiero hacer un énfasis aquí porque más allá de buscar culpables, que si los unos no lograron convencer y los otros no querían que avanzara, si tiene que haber una clara postura, por lo menos desde el sector nuestro de que esto no puede volver a suceder y que tenemos que encontrar obligatoriamente los caminos porque de lo contario la realidad no entiende de esas políticas y las circunstancias por obvias razones se van agravando. La reforma es absolutamente necesaria y por lo tanto hay que volver a intentarlo, más temprano que tarde estaremos otra vez hablando de reformas al sistema de salud”, declaró el señor Giraldo Valencia.

Con la llegada del próximo gobierno y con el sistema de salud en Unidad de Cuidados Intensivos, UCI, es muy urgente tener la reforma lista, debatirla con responsabilidad, darle tramite y pronta aprobación porque se está hablando de un sector que camina por la cornisa y necesita la voz consecuente del Congreso y no dilaciones que hacen que todo al interior de este sea insostenible.

Son varias las quejas de los usuarios, congresistas que reciben favores de las abatidas Empresas Promotoras de Salud, EPS. En la calle igual la gente percibe poca afinidad con el ejecutivo que deja de lado premeditadamente los intereses de la nación, solo porque no se piensa igual. Alguien dijo, y creo que no se equivoca, Petro pasará a la historia, amén de sus errores, por ser el único mandatario con pantalones y discurso que caló en el mundo, en tanto en Colombia lo detestan, la comunidad internacional lo aclama y no se ha ido, aún puede al amparo de la Constitución hacer y todo pasa por matricular a Colombia en los BRICS y diversificar las opciones del país, algo inteligente si se revisa la realidad fiscal y monetaria de Estados Unidos, tema para otro especial.

En Colombia, manifestó el Director General de la ACHC, hay que tener ingenio y el gremio de la salud, comentó, desde hace muchos años ha estado haciendo propuestas para poder avanzar dentro del sistema, empero, aclaró que para poder hacerlo hay que tener unos diagnósticos claros y allí los agentes de la salud, clínicas y hospitales han presentado una serie amplia de documentos en donde se hace claridad en el sentido que hay avances importantes, pero también unos asuntos que no han funcionado bien, escenario que da la tranquilidad de saber qué es lo que se debe preservar y qué debe modificarse.

Aseguró que esa regla que se conoce como doble aceptación sigue siendo básica para la conversación que viene ahora, pero el tema, manifestó Giraldo, demanda mucha honestidad intelectual y demasiada sinceridad en el debate porque se ha tratado de concentrar todo en dos o tres reducciones que son muy peligrosas, uno es el debate sobre si deben o no existir las EPS, dos, la discusión que todos los males del sistema pasan porque la Unidad de Pago por Capitación, UPC, es insuficiente, un asunto alarmante porque implica reducir el tema a dos o tres aspectos que no necesariamente son el centro del asunto porque debe haber claridad en algo, y es que los sistemas de salud tienen que evolucionar, no se pueden quedar estáticos puesto que precisamente el sistema es una forma de enfrentar unas fuerzas muy grandes que se están moviendo a mayor velocidad, un ejemplo la epidemiología o la carga de enfermedad, es una, la demografía, especialmente por el tema del envejecimiento, el impacto de los nacimientos y todo lo que se conoce como transición demográfica, otra fuerza poderosa que se mueve rápidamente e inclusive, expresó el prestante médico, la macroeconomía que tiene que ver mucho con los aspectos de salud, el crecimiento económico, el aumento de empleo y otros indicadores ligados a un sector esencial.

Esas variables, reiteró Giraldo Valencia, se están sacudiendo y entonces los sistemas de salud son diseñados para responderle a una sociedad y preservarla de esos movimientos o esas fuerzas. La gente y los actores, puntualizó, no pueden ser tan inocentes o cándidos y pensar que el sistema de salud que alguien diseña es totalmente precioso y perfecto el cual se puede quedar para siempre, pues no, enfatizó, es necesario actualizarlo y para ello el diagnóstico tiene que ser claro. En Colombia, dijo, hay evidencias que desde hace mucho tiempo el sistema no está funcionando, que hay un desajuste lo que explica por qué casi todos los gobiernos han llegado con planes de choque, con medidas extraordinarias y con una serie de disposiciones para tratar de paliar la circunstancia, pero no se ha podido llegar a la esencia de la problemática para resolverla.

“Yo tengo que decir hoy que a estas alturas a todo el mundo en este sistema le gusta hablar del aseguramiento, de la seguridad social, solo que muchos observadores están desconociendo que al final del día lo que está pasando es que el sistema se siniestró, es decir que el país estaba obligado a hacer una serie de políticas enmarcadas dentro de un concepto que es la gestión del riesgo, dicho de otra manera, gestionar unos trances para evitar que se presenten siniestros básicamente por salud y enfermedad, a estas alturas lo que se es un sistema herido que requiere una serie de medidas en diferentes tiempos, primero para enfrentar la gran problemática, es decir, enfrentar la coyuntura, crear una buena transición y tercero, volver a barajar esas variables del aseguramiento para volver a construir un sistema que pueda en alguna medida, ahí sí, gestionar los riesgos a futuro”, dijo el presidente de la ACHC.

En opinión de Giraldo, en el, tema de la salud muchos se los que defienden el sistema a ultranza no quieren aceptar que hay unas evoluciones, pero asimismo también involuciones, siguen soñando con el sistema ideal que nunca se pudo concretar desde 1993 y ahora a pesar de los cambios se niegan a aceptar que se requieren otros instrumentos y medidas urgentes para poder crear unas condiciones para que nuevamente haya posibilidad de que funcione el deteriorado sistema, algo que con afán se debe hacer.

Si a la reforma, pero sin descuidar coyuntura

En su respuesta expuso que al final del día, lamentando que en el debate no se habla mucho de algo tan importante, el sistema de salud lo están sosteniendo los prestadores de servicios de salud, los hospitales, las clínicas, consultorios, ambulatorios, domiciliarios y en general el talento humano en salud son los que soportan la estructura en medio de las dificultades para que esté abierto, funcionando y resolviendo en medio de las enormes carencias y apuros. Muchos, reiteró el directivo, ni siquiera están pensando en eso pues todos están concentrados en los dos debates, olvidando que hay un sector que está garantizando y haciendo un considerable esfuerzo para poder aún reventado, poderle responder a la población, pero es visible que necesita ayuda, fomento y protección.

Anotó que el actual sistema prestador es el que se tiene que conservar para poder dar en simultanea los espacios de atención y de manera paralela participar vivamente en el debate, crear las condiciones y conseguir los recursos para que haya sostenibilidad en el sistema en el mediano y largo plazo.

Durante los años en los que han operado las EPS el país ha visto cómo se pierden muchos billones de pesos mientras los prestadores de salud hacen lo que pueden para atender a los pacientes, muchos de ellos con enfermedades complicadas, de alto costo y demandantes de todo el tiempo médico posible.

A los gobiernos y al actual mandato muy en particular se le dijo que debe entender el sistema, advirtieron que el gobierno no se puede concentrar única y exclusivamente en la reforma puesto que es necesario entender la realidad actual, es decir la coyuntura y simultáneamente debe ir gestionando la transformación del sistema, pero igualmente dándole manejo al momento actual. Al Primer Mandatario de los colombianos se le dijo puede y está a tiempo de desarrollar todos los componentes de lo que se conoce como un plan extraordinario de liquidez y en ese orden de ideas el primer componente era el giro directo universal que hoy va en el 80 por ciento, pero a criterio del Director General de la ACHC, ese giro debe ser mayor porque es un mecanismo que debe llevarse al máximo que está entre 90 y 92 por ciento para que haya una fluidez del recurso, para que sea automático, predecible y estable.

“Eso no ha pasado todavía, ya salió el 80 por ciento mínimo, pero todavía le falta mucho y el mecanismo se tiene que perfeccionar porque está teniendo muchas variaciones mes a mes, léase así, a un hospital le postulan recursos este mes, pero al mes siguiente no hay dinero o no aprueban las partidas en los porcentajes mínimos que esta diciendo la ley, o hay opciones de retanqueo financiero en unas cifras muy lejanas de lo que representa el valor de las atenciones que efectivamente hizo ese hospital. Ese es un mecanismo que es bueno, con un paso en el sentido correcto, pero se debe perfeccionarse y expandirse, también debe evitarse que las platas resulten yéndose a otros sitios, es decir que no se usan los dineros para pagarles a los hospitales y clínicas que están haciendo la mayoría de las intervenciones, pero si hay recursos en primer lugar a las instituciones más allegadas, cercanas o de propiedad de las mismas EPS, eso no puede ser, es la vieja discusión sobre integración vertical. Este gobierno fue valiente y sacó una disposición que es la circular 15 de la Superintendencia Nacional de Salud, pero no la están aplicando, algo para analizar porque sale la norma, es una buena idea, pero haciéndola efectiva y en eso se están demorando bastante”, señaló Juan Carlos Giraldo Valencia.

Añadió que lo mismo hay que hacer con otras cosas porque con el tremendo fantasma que se tiene a la vista de la llegada de nuevas liquidaciones porque las EPS, sobre todo las intervenidas no están funcionando bien y si se va a llegar a una eliminación hay que tener fondo de garantía disponible de tal manera que, si se toma esa decisión, se pueda responder por todas las acreencias que tienen los hospitales y las clínicas, qué no se repitan las historias del pasado. La única liquidación que trató de acercarse en algo a lo que se le debía a los prestadores de salud, recordó Giraldo, fue la de la Caja de Previsión Social de Comunicaciones, Caprecom, y funcionó porque estaba todo el respaldo gubernamental allí, sin embargo se perdió mucha plata porque no se validaron muchas de las cuentas, en cambio, orientó, en las otras liquidaciones los porcentajes fueron mínimos, ínfimos, sin exagerar, salió tumbado el sector prestador de servicios y eso no puede repetirse.

Al extender el tema, de máxima importancia, Giraldo Valencia expresó que el gobierno tiene a la mano una serie de herramientas, pero además tiene planteado un mecanismo de garante, la Administradora de los recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud, ADRES, un sólido asegurador que, de acuerdo al histórico de los giros directos, le da como un aval o un certificado a las IPS para que puedan acudir al sector financiero, eso, reconoció el Director General de la ACHC, es algo bueno que está pendiente de una expedición lo m ismo que un par de normas que tienen que ver con mejorar las condiciones de las auditorías y cobros al Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, SOAT. En síntesis, explicó, son muchas medidas que si son capaces de empaquetarlas y presentarlas como un plan inmediato o extraordinario de liquidez como se ha denominado, el mecanismo puede ayudar para que el sector no naufrague y los prestadores puedan seguir funcionando.

En todo ese asunto, apuntó el experto, hay un capítulo aparte que tiene que ver con las EPS intervenidas a sabiendas que operan con mucha dificultad, más mal que bien, pero hay una extremadamente emproblemada y es la Nueva EPS con la que deben hacerse a criterio de Giraldo dos cosas grandes e inmediatas, una, a esa entidad la tienen que capitalizar porque se escucha que el gobierno quiere tener la mayoría accionaria en esa entidad, que sea de mayoría pública, si eso es así, indicó el directivo, es un respaldo y el sector entenderá que hay una mano del gobierno asumiendo esa mayoría, pero el niño debe venir con el pan debajo del brazo y esa figura representa en este caso la capitalización para pagar acreencias antiguas. Eso, apuntó Giraldo, debe ser urgente y daría alguna certeza.

Por otro lado, dijo el conocedor, hay una duda que la Superintendencia de Salud tiene que resolver porque en primer lugar cada ciudadano debería hacer uso de la libertad de elección si no se siente bien tratado, si ve dificultades, si es notorio que no hay cumplimiento con el derecho a la salud con la EPS que sea, en la que esté, y ahí el usuario debería hacer uso de ese derecho, es decir no estoy satisfecho, tengo una opción y me quiero pasar a otra, un relevo que puede hacer la ciudadanía sin cambiar las reglas del actual sistema, pero insistió que si eso no funciona bien la Superintendencia de Salud sí debería evaluar la capacidad de cada EPS, sobre todo esas que están intervenidas para sostener la afiliación de esa gran cantidad de personas que tienen y de una manera muy sincera decir, “esta entidad si tiene las condiciones y puede soportar esa afiliación, si las cumple que la gente se quede ahí y si no honra los compromisos, la entidad tiene que orientar a la población y decirle hay opciones en su territorio en donde usted habita, hay otras EPS llamadas A,B y C y ellas tienen condiciones para el correspondiente traslado, cosas que deben hacerse de manera inmediata mientras se vuelve a discutir el asunto de la reforma y la sostenibilidad del sistema.

Las cifras espantan, pero no había necesidad de reforma

En la salud hay que dejar los excesos, llámese ignorancia, amistades o corrupción porque no es justo que los liquidados se van con plata y los prestadores de servicio tengan que chuparse el dedo, haciendo de tripas corazón, poniendo en funcionamiento lo que por sentido común no debería funcionar, algo totalmente increíble, magia pura.

Las clínicas y hospitales han registrado la cartera y la última cifra en un grupo de 227 IPS mostró una deuda superior a los 24 billones de pesos, una cifra que viene creciendo, todo derivado a las EPS intervenidas, acreencias con una morosidad muy alta.

Giraldo manifestó que al sector le preocupa sobremanera que llegue una liquidación en este momento y la pregunta que surge es ¿con qué van a responder? Porque los prestadores han hecho ingentes esfuerzos, se han endeudado, debieron ajustar toda su eficiencia interna para poder responder y sobre todo para proteger al talento humano en salud y seguirle pagando, respondiéndoles, empleándolos y manteniéndolos bien en hospitales y clínicas, pero si llega un descalabro de alguna de esas compañías y las posibles liquidaciones no tienen soporte, pues inmediatamente eso tendrá un efecto de contagio en la totalidad del sector prestador y dañará a muchas instituciones prestadoras de servicios.

“Eso que muchos están anunciando, que vienen los cierres, que esto se acabó y se apagó, nosotros a punta de fuerza, compromiso y ética hemos contenido eso. Hemos tratado de conseguir que todo el sistema, el gobierno y Congreso se concienticen de la necesidad de los cambios, pero si llega uno de esos descalabros se desequilibra todo el sistema y se afecta la prestación al punto que todo eso que se ha visto de cierres anunciados, que por fortuna no han sido definitivos sino temporales, pueden cambiar de naturaleza y quedarse, luego ese es un riesgo que nosotros hemos visto desde hace un buen tiempo y lo hemos combatido para que no se convierta en una realidad, pero estamos muy cercanos y hechos como el hundimiento de la reforma nos preocupa porque hay mucha gente que opina del tema y muchos que celebran, pero desde mi perspectiva esto no da para celebrar ya que es un fracaso de todo el sistema, no es un tema netamente político, aquí naufragó todo el sector por no poder encontrar los puntos comunes”, puntualizó Giraldo Valencia.

Lamentó que en los corrillos del Congreso salieran voces entusiastas y con lamentables facturas verbales pue4s fue común escuchar frases como “ahí los salvamos, les ayudamos”, pero no, al sector, subrayó el médico, nadie lo está salvando ya que el socorro viene por otras vías y es más, consideró necesario retomar varios componentes de ese proyecto de ley, del 410 de gobierno y otro proyecto de la U que era bueno, el 298 que tenían varios puntos de salvamiento financiero, por ejemplo el crecimiento de un punto en el producto interno bruto PIB, el uso de los impuestos saludables, la expansión del IVA social y raspar varias ollas que estaban pendientes con algunos recursos que quedaron remanentes, la licencia de maternidad para las mujeres del régimen subsidiado y una cantidad que eran valiosas y sumadas podrían dar algunos visos de sostenibilidad futura, sin embargo el Director General de la ACHC dijo que eso hay que volverlo a recoger e integrarlo en un solo proyecto para que se pueda hablar de perdurabilidad del sistema. Repitió que nadie está salvando el sistema de salud y por el contrario el país y sus prestadores de servicios médicos están en una gran dificultad y por eso hay que hacerle caer en cuenta a mucha gente que el problema quedó en el mismo llanito, es decir que se dieron tantas vueltas para quedar en el mismo punto, a todas luces problemático y que no es bueno para la sociedad porque acentuó, los hospitales, las clínicas, los médicos, los profesionales y todos los involucrados en salud deben estar concentrados en la labor para la cual se forjaron, atender, operar, hacer la consulta, prescribir el medicamento, aplicar la ciencia para curar gente, básicamente lo que los profesionales del ramo saben hacer, pero de manera oprobiosa los obligan a ejercer de “chepitos”, como mendigos, detrás de la postulación, a la espera del giro, implorando encontrar y que no haya glosas, algo muy injusto con un sector respetable y necesario que se enfrenta a aspectos que tienen que cesar, es decir en el siguiente sistema, este tipo de circunstancias que fueron increíblemente normalizadas siendo totalmente anormales, no pueden seguir sucediendo.

Remachó que el tema de flujo de recursos tiene que ser automático y dijo que en el actual caso de la reforma a la salud hay cuatro debidos, atender, facturar, vetar y pagar, todo en términos administrativos, muy sencillos, hoy tan solo hay un debido, atender por parte de los prestadores los otros están en una cantidad de enredos que son expresiones de la crisis que la gente está viendo.

El problema de la salud hoy no es menor hay de por medio gente con graves enfermedades y lo cierto es que los recursos en una entidad de prestación de servicios se requieren para dos cosas grandes, una, para pagarle al talento humano en salud, dos, para comprar los dispositivos, insumos y medicamentos con los cuales se garantizará la siguiente atención y si a un clínica no le pagan oportunamente tendrá que empezar con una serie de maromas administrativas muy serias empezando por el endeudamiento para poder responder y aclaró que hay enfermedades que si fueran sencillas no habría ningún problema, pero existen patologías complejísimas que necesitan todo un soporte asistencial de tecnología, conocimiento, equipos y medicamentos para poder responder porque no se puede estar a toda hora corriendo y tratando de que le despachen las medicinas y otras afugias que no deberían hacer parte de los médicos que requieren de toda la tranquilidad cuando tiene cómo.

“Siento y lo tengo que decir, hay muchas fuerzas que se sienten cómodamente recostadas en el sector prestador, muchas fuerzas al interior del sistema que están tranquilos porque al final ahí están los hospitales y ellos responden porque están obligados a atender, pero como todo en la vida hay límites y en este caso se trata de un límite humano. Se lo describí al señor ministro en una comunicación reciente, le precise, aquí se trata de atender con seguridad y calidad y para ello se necesita que todos los recursos estén completos para poder dar la atención plena como se requiere, por eso no se pueden estar haciendo cosas heroicas porque arriesga la prestación del servicio y si uno va a atender con alertas encendidas es mejor no hacerlo, si tengo servicio de pediatría, pero no cuento con el pediatra, seguro que no lo voy a hacer bien, como tampoco puedo ofrecer cirugías sin cirujanos o quirófanos listos porque sería absurdo, no por falta de voluntad, sencillamente técnicamente el asunto es comprometedor. Hay cosas que el sector las tiene claras, pero se necesita que nuevamente haya sentido de sociedad que nos ayude a que esta polarización cese y a que se saque de esa polarización al sistema de salud para que podamos hablar con tranquilidad y tomar las decisiones que como país nos corresponde en la evolución del sistema, no se trata de defender unos agentes, se trata de defender unas funciones así como unos componentes de una estructura que le respondan a la población, sobre eso es que debemos hablar”, concluyó el Director General de la ACHC, Juan Carlos Giraldo Valencia.

Claro es que en la ACHC sus colaboradores y directivos viven por la salud, por que la prestación del servicio funcione bien porque los hospitales estén abiertos por encima de las dificultades. El gremio de los hospitales y las clínicas espera grandeza de todas las partes con el fin de poder enfrentar las dificultades. Hay claridad que la reforma es perentoria, pero igual la coyuntura, nada que pueda tratarse olímpicamente en el siguiente gobierno porque vida, muerte, salud y enfermedad están en el ya, en este mismo momento y por lo tanto es urgente trabajar hoy en tanto se llega nuevamente a la apelación de la decisión que tomó la Comisión Séptima, si se decide por parte de la plenaria pasarla a otra comisión o no, pero hay herramientas para garantizar la prestación del servicio que necesita oxígeno, eso si de sobra con voluntad, fuerza y compromiso por parte de los prestadores.